สวช.01

แบบคำขอจดทะเบียนวิสาหกิจชุมชนและเครือข่ายวิสาหกิจชุมชน

ตามพระราชบัญญัติส่งเสริมวิสาหกิจชุมชน พ.ศ. 2548

เขียนที่ สำนักงานเกษตรอำเภอรือเสาะ
วันที่  24 พฤศจิกายน 2548
คำขอเลขที่ : นธ.06/48-0010
ส่วนที่ 1 สำหรับผู้ยื่นแบบคำขอจดทะเบียน
เรียน นายทะเบียน
ข้าพเจ้า นาย แซอุเซ็ง โล๊ะมุ วัน/เดือน/ปีเกิด 2495
เป็นสมาชิกผู้มีอำนาจแทนวิสาหกิจชุมชน มีความประสงค์จะขอจดทะเบียน
1. ชื่อวิสาหกิจชุมชนกลุ่มเลี้ยงปลาดุกบ้านลูโบะบูโล๊ะ
โดยยื่นแบบคำร้อง ณ สำนักงานเกษตรอำเภอรือเสาะ
2. ที่ตั้งวิสาหกิจชุมชนที่ขอจดทะเบียน
    เลขที่ 4   หมู่ที่ 3   ตำบลสามัคคี   อำเภอรือเสาะ
    จังหวัดนราธิวาส  รหัสไปรษณีย์ 96150   โทรศัพท์ 0-6285-4846  
    
3. สมาชิกผู้มีอำนาจทำการแทนวิสาหกิจชุมชน
ลำดับที่
รหัสประจำตัวประชาชน
ชื่อ-สกุล
ที่อยู่
1
3-9606-00219-12-3
 นายแซอุเซ็ง โล๊ะมุ
 
เลขที่ 4 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
2
3-9606-00217-40-6
 นายมะสุยี อุไดดี
 
เลขที่ 24/2 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
4. จำนวนสมาชิกวิสาหกิจชุมชน 15 คน 
ลำดับที่
รหัสประจำตัวประชาชน
ชื่อ-สกุล
ที่อยู่
1
3-9606-00219-12-3
นาย แซอุเซ็ง โล๊ะมุ
เลขที่ 4 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
2
3-9606-00217-40-6
นาย มะสุยี อุไดดี
เลขที่ 24/2 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
3
3-9606-00217-37-6
นาย นายมะกะตา เจ๊ะแล
เลขที่ 23 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
4
3-9606-00216-89-2
นาย ดอรอนิง สาและ
เลขที่ 19/3 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
5
3-9606-00220-31-8
นาย ตุแวโซ๊ะ ดอเลาะ
เลขที่ 57 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
6
3-9606-00220-89-0
นาย อับดุลกาลี จะมินุ
เลขที่ 77/1 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
7
3-9606-00216-92-2
นาย หะรง สาและ
เลขที่ 40/3 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
8
3-9608-00100-62-6
นาย มามัดรอยาลี หะมะ
เลขที่ 41/1 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
9
3-9606-00219-70-1
นาย มะรอซี วาเด็ง
เลขที่ 49 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
10
3-9606-00216-14-1
นาย อับดุลรอฮิม บูละ
เลขที่ 7/1 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
11
3-9606-00223-83-0
นาย อับดุลการี เจ๊ะเต๊ะ
เลขที่ 91/1 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
12
3-9606-00222-29-9
นาย หะมิ ยะมะลี
เลขที่ 78 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
13
3-9606-00217-31-7
นาย กายา คาอีดี
เลขที่ 22 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
14
3-9606-00217-36-8
นาย อับดุลรอแม เจ๊ะแล
เลขที่ 23 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
15
3-9606-00218-69-1
นาย ยูโซ๊ะ สะมะแอ
เลขที่ 38 หมู่ 3 ถนน-
ตำบลสามัคคี อำเภอรือเสาะ จังหวัดนราธิวาส
 
5. จำนวนกิจการที่ดำเนินงาน มี 1 กิจการดังนี้
ลำดับที่ กลุ่มกิจการ ประเภทกิจการ ประเภทกิจการย่อย ชนิดของสินค้า /บริการ
รายละเอียด
1
  การผลิตสินค้า การผลิตประมง ปลาน้ำจืด ปลาดุก   เลี้ยงปลาดุก
6.ลักษณะการประกอบการกิจการ ก่อนการยื่นคำขอจดทะเบียน
            ไม่เคยประกอบกิจการก่อนการยื่นขอจดทะเบียน
7. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า รายละเอียดที่แสดงไว้เป็นความจริงทุกประการ และได้ยื่นเอกสารประกอบไว้เป็นหลักฐาน ดังนี้
ไม่เคยประกอบกิจการ หรือเคยประกอบกิจการ โดยไม่เป็นนิติบุคล
1 หนังสือให้ความยินยอมของสมาชิกซึ่งมีจำนวนไม่น้อยกว่ากึ่งหนึ่งของสมาชิก หรือ
สำเนามติที่ประชุมซึ่งมอบหมายให้บุคคลหนึ่งบุคคลใดมาจดทะเบียนวิสาหกิจชุมชนแทน
2 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้มีอำนาจทำการแทน
3 ทะเบียนรายชื่อและที่อยู่ของสมาชิก พร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของสมาชิก